Nombre y apellidos del aplicante principal:

Fecha de nacimiento:

Numero de Seguro Social ( Si aun no lo tiene, poner N/A) :

 Direccion Postal( Por favor, sin errores ya que aqui recibira sus tarjetas de seguro por carta)

 Ingreso estimado en un año :

( Si usted es trabajador por W2, o sea que le descuentan sus impuestos de cada cheque que recibe de su empleador, entonces debe poner la cantidad que estima que le pagaran durante todo un año, sino el monto que recibe al mes y nosotros haremos los calculos por usted.

Si su trabajo es por cuenta propia, o sea recibe su pago en efectivo, zelle o cheque directo de los clientes, entonces solo debe proporcionar el monto estimado que le quedara de ganancias una vez que reste sus gastos, sabemos que es un poco complicado,si tiene dudas lo orientamos en este sentido)

Estatus Migratorio: 

(Ejemplo: Ciudadano, Residente, Parol, Aplicante para Asilo Politico u otro)

Es usted casado o casada?

Por favor solamente marcar Si, en caso de que vaya a completar los impuestos junto con su esposa y quiera tambien incluirla en su seguro de salud.

Si desea incluir a su conyugue en su cobertura de salud por favor enviarnos en este cuadro su informacion, si no poner N/A.

-Nombre y Apellidos

-Fecha de Nacimiento

-Numero de Seguro Social (si tiene)

-Ingresos (si trabaja)

-Estatus migratorio

Tiene usted algun dependiente que desea incluir en su cobertura de salud?

Ejemplo: Hijos, padres u otros familiares. Por favor solamente marcar Si, en caso de que vaya a incluir estos dependientes en su declaracion de impuestos anuales. 

Si desea incluir algun dependiente en su cobertura de salud por favor enviarnos en este cuadro la informacion de los dependientes, si no poner N/A.

-Nombre y Apellidos

-Parentezco

-Fecha de Nacimiento

-Numero de Seguro Social (si tiene)

-Ingresos (si el dependiente trabaja)

-Estatus migratorio.